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学点知识:拔牙中的几个关键点!
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一、患者的口型

张口大者,便于器械入口操作;否则,不利于器械入口操作。

二、患牙的位置

一般来讲,前牙相对后牙容易拔除。牙齿直立或倾斜,拔除时也有难易区别。经过实践,笔者认为,倾斜者较直立者容易拔除。因为倾斜的牙齿有一定角度,便于下牙铤操作,而直立者,尤其后牙(如第一、第二、第三磨牙),若患者张口受限,下牙铤操作非常困难。

三、牙的质地

拔除大多数牙质坚硬的牙齿,当选用宽窄合适的牙铤,从正确的支点着手,用力适当,一般牙周膜纤维会被撕断,牙齿松动,容易拔除患牙。少数患牙,牙髓因长期坏死,无法提供营养给牙齿,同时,牙周膜供给患牙营养也较弱,导致牙质变脆。无论使用何种器械,若用力稍大,牙冠或牙根会折断。这会给拔牙带来很大困难,尤其是对拔除后牙。故拔牙前应对患牙的质地有充分评价。

牙根的形态,长短及数目:单根牙,根短小,质硬且直,使用牙铤用力适当,牙根会与牙铤反方向运动,便于拔除。多根牙,根长,且根尖弯曲者,拔除时应注意,若用力过大、过猛,可能会引起断根。掏取断根(尖)往往比较困难,术中操作复杂,术后患者痛苦大。若多个牙根连在一起,相互制约,不易整体拔除。此时,应先将多根牙依次分为几个单根牙,再逐一铤松拔除。根尖弯曲者,操作一定谨慎,可先用牙龈分离器分解软组织阻力,再用牙挺顺牙根尖弯曲方向适当用力,若未见根松动,可逆根尖方向及四周轻微用力,逐渐增隙,再顺根尖方向用力,反复如此,直至牙根松动,取根。为防止根尖弯曲者断根,尤其是后牙拔除时,术前应拍影像片,仔细阅片,留心根尖形态,操作谨慎,充分分解牙根周围阻力,待牙根松动再取根。

四、牙周膜的情况

正常牙齿之所以坚固,因为牙槽窝中的众多牙周膜纤维将其紧紧地捆绑在牙槽窝中,所以要拔除患牙,撕裂牙周膜是一个重要环节。对于年轻人,其牙齿的牙周膜纤维新鲜,质韧。当外力超过牙周膜纤维承受范围时,牙周膜会被撕裂,患牙松动,容易拔除。对于长期牙髓已坏死的死髓牙,其无营养来源。牙周膜纤维已经变性,吸收。长期以往,牙根与牙槽窝牢牢地粘固在一起,牙槽骨中逐渐变疏松。这时拔牙难度会加大。有时拔除的患牙联带少许牙槽骨正是这个原因。若有牙质变脆的情况,稍一用力,牙根会断。此时操作者必须先去除患牙周围一定量的牙槽骨,减少患牙周围阻力,待外露的牙质坚硬,再下器械增加间隙,逐渐铤松患牙拔除。

五、牙槽骨包围牙根的骨量

拔牙的本质是将牙齿与其周围的牙槽骨分离。一颗牙齿牙根越长,那包埋其骨量就越多,拔除时难度越大。相反,牙根越短,包埋其骨量少,拔除时难度就小。所以拔牙前应拍片观察包埋患牙(根)的骨量,粗略估计操作时的难度。对于一颗完全被牙槽骨包埋的牙齿(如完全水平低位的阻生牙或埋伏牙),手术中去除骨量多,创面出血多并影响术者视野,给术者操作带来困难,术后患者疼痛重,反应明显。因此,在此类拔牙手术中,应选择性地去除一定量的牙槽骨,以减少牙周阻力为原则,利于牙铤松动患牙,避免使用暴力。对牙槽骨中与患牙邻近的解剖结构应充分了解,操作时一定保护好这些组织(如下牙槽神经管、上颌窦等)。若患牙紧邻某些结构,操作要缓慢、轻柔,待明确二者关系或患牙松动,再适当用力取牙。切不敢盲目操作。

六、总结

拔牙是口腔科最常用的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤,引起出血、肿胀、疼痛等反应,也可导致血压、体温、脉搏的波动,所以必须慎重对待。对心血管病、血液病患者尤应注意,否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩,邻牙和对颌牙移位或伸长,造成咀嚼障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。儿童乳牙过早缺失,可造成牙颌发育畸形。因此,必须严格掌握拔牙的适应证,只有当牙齿对健康有不良影响,而又不能用有效方法治疗保存时,才考虑拔除。

拔牙过程对医生是全面的考验,这里既包括医生的专业知识,专业技能,又包括医生灵活运用其知识技能的能力。上述几个要素是我在工作过程中的一点经验总结,是将拔牙全过程分几个层面论述的。拔牙过程是诸多要素的综合应用,所以拔牙前综合考虑上述几点要素,操作中谨慎灵活,就能够应对各种临床常见病例,使拔牙手术能力上一个新台阶。

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