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不断发展的口腔修复美学
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口腔修复学是研究用符合生理学的方法修复口腔及颌面部各种缺损,使其恢复形态、功能、发音和美观的一门科学。

口腔修复美学则更强调美学效果,更突出个性外观,因此,口腔修复美学要有美学原理作指导,要用审美的角度评价修复质量。而要想获得具有美学效果的修复质量,必须运用不断创新的材料、技术、方法。

口腔修复美学的内容十分丰富,现仅就其沧海中之一粟简述如下。

一、变色牙漂白的改进从诊室漂白走向家庭漂白

牙齿失去本来的颜色称变色牙,包括因烟、茶、结石、涂擦药物等引起的着色牙、染色牙,也包括因服用、充填药物或氟化物引起的牙体内部颜色的改变。有些变色牙还伴有因釉质发育不全而引起的牙体结构性缺损。正常人的牙齿为白色略带黄色;变色牙的颜色有黄色斑点、黄色条纹,牙齿局部或整体发黑;还有暗灰色、暗红色和白垩色等。

烟、茶、结石引起的变色牙可用洁治的方法恢复正常的牙色。洁治术已由使用刮器改为超声波洁治,省时、省力,提高了洁治效果。洁治过程有时会触及牙龈造成出血,因此要注意严格消毒,防止引起传染病。

不能用洁治方法恢复原来颜色的变色牙,可采用漂白、贴面、全冠等方法改变牙色。漂白药物主要是高浓度的过氧化氢或过氧化脲,漂白时需要上橡皮障以防止药液渗漏而损伤牙龈。后来出现了凝胶状或糊状高浓度的过氧化物,并用光固化树脂保护障代替了传统的橡皮障。

但每一疗程需就诊3~5次才行,于是出现了夜间漂白 或家庭漂白。1989年,Haywood和Hayman最早发表论文,用特制的托盘内盛10%过氧化酰胺凝胶漂白活髓牙,开创了家庭漂白的先例。

如今,各国的同类产品已很多,家庭漂白的方式已较普及。不过,其漂白效果的好坏与药物的种类、浓度、变色牙的性质、个体差异、使用时间等都有密切的关系。此外,还要注意牙酸痛等副作用,一旦出现上述症状应缩短漂白的时间、延长间隔时间,也可以在托盘中放置硝酸钾或氟化物凝胶来缓减症状。

二、黏结修复技术的提高黏结强度更高,操作更简便

依靠酸蚀技术、黏结剂、偶联剂和化学固化或光固化技术,将医学高分子材料黏固在牙齿表面或窝洞内,以达到牙齿美容修复目的的技术叫黏结修复技术。它可以把牙釉质、牙本质与树脂、金属、陶瓷牢固地黏结在一起,不仅可用于龋洞的充填、龋齿的防治,还可用于变色牙的遮色、牙列小间隙的修复、断牙再接、错牙合正畸、牙周病的固定、颌骨骨折的不开刀固定等,已成为美容牙科必不可缺的一个部分。

复合树脂与牙齿的黏结强度由20世纪70年代的2 MPa提高到现在的18~25 MPa。操作步骤也大大简化,从第5代黏合剂开始变成了单一包装,第6代、第7代黏合剂都能自行酸蚀、自行垫底,而且几乎不产生术后敏感症状。

三、冠桥美容修复的跃进从金瓷修复发展到全瓷修复

采用人造冠、固定桥进行美容修复早,已从金属全冠、开面冠、3/4冠发展到烤瓷冠桥的修复了。烤瓷修复技术的确可获得极好的美学效果,但是瓷裂、瓷崩,尤其是颈缘黑线常给人们带来烦恼。

瓷裂、瓷崩多与制作技术有很大的关系。为了弥补这一缺陷,研究出了可在口内使用的瓷修复剂,也可使用光固化复合树脂在口内修补。

颈缘黑线则与冠边缘不密合、镍铬合金基底冠中的镍离子析出等有关。有人使用瓷边缘技术解决,当然使用贵金属基底冠更好,可是后者价格昂贵致使多数人无法选用。钛金属基底冠也可避免金属离子的析出,不过钛瓷结合的技术尚在提高之中。近些年发展起来的全瓷修复技术,是一种很好的解决颈缘黑线的途径。如今已由粉浆涂塑陶瓷、铸造陶瓷发展到热压铸造陶瓷、渗透陶瓷、可切削陶瓷、氧化锆增韧陶瓷等。

国内外全瓷体系产品有Procera All ceram、 Vita In Ceram、IPS Empress 2和GIⅡ(四川大学华西口腔医学院),目前可以制作前牙单冠或短桥,由于不必再做金属基底冠,因而色泽更加美观。正在研究的Al2O3/nZrO2纳米复合粉体有望提高性能,将来用于后牙全瓷桥修复。

四、聚合瓷的出现——树脂与瓷的巧妙结合

瓷修复体的美学效果是最好的,然而因其硬度明显高于牙釉质, 故瓷修复体对牙合的天然牙咬合面极易被磨损,而且全瓷修复体的制作程序较复杂。光固化复合树脂制作比金瓷修复体制作较容易,但美观效果和耐磨性不及瓷修复。近年来开发的新型硬质复合树脂,也称聚合瓷、类瓷、瓷聚合体、复合瓷等,即在树脂中添加了大量的瓷填料,使其既具有瓷的美观、强度,又具有树脂的韧性,而且操作比较简单,是一种很有前景的牙齿美容修复材料。聚合瓷可以单独使用,也能与贵金属、钴铬合金、镍铬合金联合使用,特别是还能与生物相容性极好的钛及钛合金结合,完全可以替代镍铬合金。常用的有Artglass(德国)、 Solidex (日本)、Targis等。

五、可摘义齿的进步附着体替代有碍美观的卡环

可摘局部义齿的适应证很广,从缺一个牙到多个牙缺失均可适用,但是用以固位的金属卡环有碍美观,尤其是在前牙和前磨牙难以让患者接受。近些年来不断推出的隐形义齿、附着体义齿、磁固位义齿,较好地克服了这一缺陷。

隐形义齿由一种半透明、超韧性、超强度的聚合体材料Aulen制成,不仅可用来制作义齿基托,而且还能制成卡环和支托。由于材料为半透明状,故作为卡环比金属卡环的颜色对美观的影响较小。

附着体义齿是通过一对精密配合的附着体,分别固定在基牙和义齿上,戴义齿后利用附着体间的机械摩擦力或磁引力使义齿获得良好的固位和稳定。附着体义齿不需要卡环固位,附着体都安置在基牙烤瓷冠的隐蔽部位,故不影响美观。

附着体可以是内外冠式,也可以是栓体栓道式、杆卡式、杵臼式、球窝式、按扣式、绞链式等多种形式。如果基牙是覆盖牙根,则可使用磁附着体,即将钉帽状衔铁用复合树脂固定在基牙牙根上,磁体用自凝树脂固定在义齿与衔铁相对的组织面,戴义齿时利用磁体与衔铁间的磁引力使义齿固位。自1888年Evans发明了世界上第一个牙科附着体以来,先后已陆续涌现出几十个品牌的附着体,可供临床医师依据患者的不同条件选用。

如今普遍设计的是闭合磁路,消除了开放磁场对口周组织可能产生的不良影响。赵铱民教授研制的Z2型钕铁硼闭合磁路磁附着体,磁固位力达到980N,很好地解决了义齿的固位问题,不仅用于可摘局部义齿,而且可用于固位条件差的全口义齿。

为了能在可摘义齿支架上也使用美学效果好的烤瓷技术,四川大学华西口腔医学院在国内率先研制出牙用烤瓷支架钴铬钼合金DA94,与瓷的结合性能接近或达到了国外同类产品。

六、全口义齿的变化——由单一模式排牙发展到个性化排牙

为无牙颌患者镶配全 口义齿,由于没有余留牙不仅固位困难,而且不易恢复满意的面型。固位是全口义齿的基础,没有良好的固位就无法发挥咀嚼功能,更谈不上美观。

全口义齿的固位与每一道工序都有密切的关系,尤其是技术含量高的印模模型、颌位关系的确定、人工牙的排列及基托形态,这4道工序更为重要。

恢复面形时首先要考虑恢复面下 1/3高度(垂直距离)和唇颊的丰满度。在此基础上再考虑排牙,包括人工牙的大小、颜色、牙列的弓形、中线位置、左右对称性、上前牙在唇下的暴露量、上切牙切缘连线的弧度等。单从排牙角度来说,多少年来形成了传统的典型排牙法,每一个人工牙在牙合架上都在四个方向上有严格的位置要求,如是排列的全口义齿可以达到完美的“理想牙合”。

1956年,Frush和Fisher提出了“牙因理论”(dentogenic theory),认为不考虑人的性别、个性和年龄,都按统一的模式排牙显得过于呆板,结果是“千人一面”。20世纪70年代,在牙因理论的基础上逐渐形成 了个性排牙法(SPA),即根据患者的性别、个性、年龄,模拟许多人不大正常、略带畸形的前牙来排列人工牙,如果运用的恰到好处,可以使全口义齿带有鲜明的个性化色彩,不仅可以以假乱真,而且给患者带来更多的满足、自信和艺术享受。

七、牙齿比色的进步由定性发展到定量比色

瓷修复技术可以获得理想的美学效果,但临床上常出现瓷修复体与邻牙颜 色不一致的现象。

其原因是多方面的,如选色的准确性、瓷粉的质量、技师的制作水平等。就选色的准确性而言,与比色板本身的缺点有关,如比色板的材质、厚度、有无金属背等均与烤瓷冠不同;再如,比色板色片的数量与人类牙齿颜色的数量也有很大差异。1995年,德国推出了Vitapan 3DMaster 比色板;

1997年,日本推出了Halo NCC比色板。这些比色板的特点是:

①增加了比色片,扩大了比色范围;

②都包含了色相、明度、彩度三个要素,提高了比色的准确性。

比色的准确性与术者对颜色的敏感性也有关,为了消除选色时人为因素的影响,1997年日本推出了电脑比色仪(shade eye)。由工作头、微电脑、打印机三部分组成,工作头内自带标准光源,不受比色环境光线的影响。比色时可在2~3 s内把牙齿表面的色相、明度和彩度的信息全部输入到微电脑中,通过软件的转换筛选出瓷粉的最佳配方,由打印机印出。配方中注明了各层瓷粉颜色的型号,为技师选择瓷粉提供了最具体的指导,这样无论哪位医师操作,其结果都是一样的。

2001年,又采用了远红外遥控技术,工作头与微电脑、打印机之间不需要电线连接,可以很方便地携带使用。

口腔修复美学在口腔医学理论、美学原理的指导下,不断吸取、借助理工科的最新研究成果,开发新材料、新技术和新方法,提高临床修复效果。通过口腔修复美学工作者的不断努力,口腔修复美学的前景会更加美好。

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