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根管治疗中如何关注牙周问题呢?
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认识牙周支持组织

牙周支持组织(Attachment apparatus)包括:牙骨质、牙槽骨、和牙周纤维韧带,它们是使牙根可以稳定维系在齿槽骨中的重要结构;在生物体中,牙周支持组织可以持续不断地更新再生。然而,牙周支持组织一旦受到感染侵袭或咬合损伤后,若没有经过适度修复,那么根尖周旁的病灶就会成形,并逐渐扩展,牙齿因而动摇、无法承担咀嚼咬合力,终至脱落。

就组织胚胎发育的微观视角看来,牙周支持组织和牙髓组织系出同源,同属间充质细胞层演化而来,彼此之间有许多相似与相互连通之处。然而,它们之间最大的不同是,牙髓组织受到牙本质层的包围,当牙根发育完成后,牙髓组织的血液循环就会逐渐衰减成为末梢循环。

一旦缺少了丰沛的侧支循环供养,面对外来刺激所引发的炎性反应,即使已将感染源、致病菌大幅清除后,也无法自我修补复原;反倒因复杂的根管系统通道,方便致病原藏匿其间,即使经由系统性给药辅助,免疫细胞和药物也无法透过血液循环供给,进到根管通道中发挥功效。

反观牙根外围的结缔组织,因为根尖周旁有着丰沛的血液循环支持,若生物体自身的免疫机制没有功能障碍等缺失,只要稍将侵袭其间的致病菌、感染源清除后,根尖周边组织就会启动自我复原愈合机制,进行损伤修补;必要时,若再加以投药,强化免疫细胞,更能包围限缩残留其间的致病原发展,最后将之完全吞噬清除;这就有如将病痛牙齿拔除后,只要稍加刮除已受感染或坏死的组织,齿槽骨终究会自我修补愈合一样。

而口腔医师的关键角色,应该要着重在如何经由正确诊断并施行治疗,来将根尖周旁的病灶消除,以成功地稳住该颗病痛牙齿,使其回复到基本的健康状态,并得以继续承担咀嚼受力。

患者的牙周状态,是执行根管治疗前后必须关注的重点

现代口腔医学专业分工细腻,而根管治疗以及牙周治疗,常是成就各个专科工作的基石,若说这两大专科的诊疗,是决定患牙是否得以保存的要角,丝毫也不以为过。施德医师(Dr. Schilder)在教学时,常说任何病痛牙齿都可以经由根管治疗,成功地被保存下来,(无论是否以手术性模式介入),只要该颗治疗牙的“牙周条件”是健康的、或者是给予适当治疗后,它的“牙周条件”可以维持在临床上可被接受的健康状态,就可以成功达到留存病痛牙齿的目标。因为,施德医师认为:维系一颗牙齿存活的要件,并非端赖牙髓组织的活力,而是更依存于该牙四周的附连组织健全与否。

阻断所有可能的病因,才能完全愈合复原

根尖周旁病灶的形成,或说导致牙周支持组织受伤的原因,有以下3个可能的途径:

源自牙周或来自牙龈沟的侵犯

如果根尖周旁的病灶,单纯是因牙结石的沉积,造成牙周支持组织的损伤,如牙周纤维韧带的松弛或断裂、牙槽骨或牙骨质层的吸收,致使牙龈组织发炎、肿胀、易出血,或牙齿动摇度加大,无法承担咀嚼受力等等,只要没有引起继发性的牙髓组织感染或病变,那么只要单纯地施行牙周治疗,把牙结石刮除干净,就可缓解症状并恢复健康。

源自牙髓组织的病变或根管系统的感染

如果牙髓组织因为龋蚀;或因窝洞制备、填补时过度的物理、化学性刺激;或因齿冠创伤、断裂、或过度咬合碰撞所造成的伤害、或牙髓暴露等,进而导致牙齿的肿胀疼痛不适,那绝对就必须施行根管治疗,才能清除感染、缓解该牙的肿胀、疼痛与不适。

如果口腔医师能够确定根尖周旁的病灶,这是因为牙髓组织坏死后,毒性物质、或致病原,经由任何根管口散布出去所造成,亦即所谓的牙髓源性病变;那么只要单纯地把根管治疗确实做好,即做好对复杂根管系统的感染控制,并有效防堵住任何可能来自冠部或根尖的微渗漏,就可以缓解疼痛症状,并恢复根尖周旁的健康。

但难免也会有些病例,其病变主要起源于根管内部感染的扩散,进而造成继发性牙周支持组织的病灶,但因病程已经拖延过久,导致病菌着床于牙周支持组织既深且广,或因感染到特殊难缠的致病菌种、或该颗患牙本身牙根形态(因有弯曲或深的凹沟等)特异或病灶发生在多牙根的分叉区域。

甚至,若不幸地该根尖周旁病灶,同时又和牙周问题并合存在,(意即两个虽独自发生的病变源头),因病灶扩展,最终形成内外交错的情况,此时施行治疗的准则在于“攘外必先安内”,亦即先做好牙根内部的感控(根管治疗),接着再去处理牙根外部的治疗,如龈下刮治(deep scaling)、根面平整(root planning)、或牙周翻瓣手术(flap surgery)等,一定得要双管齐下,才能保得住该颗患牙,让根尖周旁的病灶愈合复原完全,此后牙齿不再动摇、进而能够承担咀嚼咬合受力。

源自过度或伤害性的咬合创伤(Occlusal Vector)

患者自身因应来自周遭政治、经济、社会、环境、家庭、事业、学业或生活变动,所积累的心理与情绪压力,在无意识或知觉的情况下,反复出现牙关紧咬或磨牙动作;或因齿列不整、具多数缺牙空位、或有不良咀嚼习惯,如喜好啃食坚果类、带有嚼劲之食品,久而久之对病痛牙位所形成的创伤性咬合碰触,同样也会引发类似根尖周旁病灶。

经过相当时间,若这不正常的咬合碰撞,进而对牙髓或牙周支持组织造成伤害,那么依序也得施行根管以及牙周治疗,来缓解疼痛与不适。然而,口腔医师必须能够经由诊察,并找出所有可能诱发这颗病痛牙位「创伤性咬合」的背景因素,且能一一将之去除,才有可能毕其功于一役,让根尖周旁的病灶完全愈合复原。

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