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根管治疗的流程及治疗失败原因分析
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根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物,严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

完善的根管治疗才能确保治愈患牙,达到尽量保存患牙行使嚼咀功能。

一、根管治疗的标准流程

治疗前的准备

通过全面询问病史,临床检查和拍摄X光片,结合患者的主观症状、身心状态,拟定治疗方案,充分进行医患交流并详细记录。 可以从以下4各方面来分析考虑

1.口腔状况:主要是判断患者机体免疫力的状态。

2.患牙情况:包括患牙的位置、长度、缺损情况、牙周情况。

3.感染根管的判断:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧,防止交叉感染。

a.若是活髓患牙,感染未波及根管深部,采用去髓术治疗,原则上应注意避免医源性感染;

b.若是死髓患牙,则感染严重,细菌多以生物膜形式存在,必须进行根管治疗,治疗原则是彻底清创;

c.如果是再治疗患牙,一般多因感染控制不足引起,治疗原则是严格控制感染,可以采用根管再治疗或者根管外科方法进行。

4.通过X线片对根管系统进行预测

要求拍摄术前片、主尖片、根充完成片共三张牙片。通过X线片对根管系统进行预测:确定根管的弯曲度、根管的数目、根尖弯曲的走向,是否有外吸收、内吸收、根裂等情况出现,这将对治疗方案的确定有很大帮助。

根管治疗步骤:

1.牙体预备:包括去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复

2.开髓:要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽可能少破坏牙体硬组织。

3.确定根管口的位置。

4.拔髓:坏死牙髓逐步深入拔除,非坏死牙髓一次拔除。

5.确定工作长度。

6.根管预备:要求达到根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒敝法技术。

7.冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。

8.根管内用药:推荐使用氢氧化钙,封药时间为1—2周。

9.根管充填:要求根充物充填严密,距x线片的根尖0.5—2.0mm。

10.完成牙体修复:X线片显示根管充填完好,行暂时或永久牙体修复,视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。

术后回访

回访周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。

二、根管治疗成功的标志

1.自觉症状:无不适,咀嚼功能正常,对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。

2.X片:牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者,术后3—6个月逐渐形成;根管三维充填,根充物距根尖0.5—2.0mm。

3.临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1—2周内闭合。

三.根管治疗失败分析

根管治疗失败的原因是多方面的,如对根管系统的复杂性缺乏了解;根管成形、消毒和充填措施不当;术后没有及时进行完善的冠部修复等。这些因素大多不是独立存在,而是同时存在或相互关联。这里主要讲一下治疗过程中的技术和操作失误。

1.根管充填不密合

根管充填不密合,未能将整个主根管进行三维严密充填,X片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影,是根管治疗失败的主要原因。

有文献统计显示充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%。多数患牙根管形态不佳,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度,而呈圆柱状根管,这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质,造成根管系统的持续或继发感染,导致治疗失败。

2.超填或欠填

欠填,操作长度不准确,致使根预备和充填不到位,最多见于后牙弯曲根管,超填,盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充。当根管出现欠填,尖周组织液、渗出液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,即可导致再感染和失败。超填不光导致根尖封闭不全,还可将细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。

此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,从而给牙周组织和根尖周组织带来现实或潜在的不利影响,甚至导致治疗失败。

3术者原因导致遗漏根管

遗漏根管约占根管治疗失败病例的22.33%。术者对牙齿的解剖结构不熟悉,特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙,没有正确阅读X线片,常常造成临床操作时遗漏根管,导致治疗失败。所以,诊断丝偏移投照技术是寻找和确定MB2存在的最好办法,当X线片发现根管影象偏移时,应高度怀疑MB2根管的存在。在临床治疗过程中应进行充分的寻找和治疗MB2根管,提高上颌磨牙根管治疗的成功率。

4.纸尖棉捻遗留

未按医疗操作常规随心所欲的治疗,在私人小诊所多见。约占根管治疗失败病例的1%。

5.管治疗期间的急症

根管治疗期间的急症(IAE) 是指根管治疗期间的急性反应,主要表现为疼痛和肿胀,临床上IAE 发生率较高,增加了患者的痛苦,使治疗次数增多,是治疗难点之一。这是因为死髓牙根管内有大量的混合细菌感染,同时在预备根管时,由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境,可能破坏了根管内细菌之间的共生平衡性,此时细菌及毒素极易通过根管预备进入根尖周组织引起急症,并可作为抗原物质导致免疫反应。封甲醛甲酚(Formcresol , FC)的急症反应明显高于封樟脑苯酚(Camphorated Phenol, CP)是由于FC具有较强的细胞毒性和对软组织刺激腐蚀作用,可以引起根尖周组织的坏死和炎症,延缓组织的修复,还可作为半抗原使机体发生免疫反应。下颌牙的急症反应显着高于上颌牙可能是下颌骨骨质较致密,同时重力作用炎性渗出物不易向冠方引流而积于根尖所致。

6.根管侧穿

根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处,主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉,未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致。

7.根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格致炎症复发。

对于炎症急性期,渗出多,根尖透视影大者,须在感染控制后根充。

8.牙体折裂

牙体折裂约占根管治疗失败病例的5.35%-52.78%。有相当一部分患牙与人为因素有关, 如医生桩冠修复时, 将根管侧壁钻穿, 后牙底穿和不良的冠边缘反复引起牙龈和牙周肿疼, 这就要求医生技术过硬, 在制作钉道时, 注意钻头与牙体长轴平行, 熟知髓腔解剖。

9.糊剂量过多

有报道发现根管内糊剂所占比例较大,由于多数根管糊剂在硬固后会发生体积收缩,能溶解于水或组织液,随着时间延长,根充物封闭根管的能力下降。

10.器械折断

器械折断主要发生在根管扩大时,特别是细而弯曲的根管最常见。折断的器械主要是拔髓针、根管扩大针和根管挫。折断的原因主要是在扩大根管时没有测量工作长度,使用器械不当或器械质量不佳等。

11.根管台阶

根管预备时出现台阶,将导致根管不通畅。处理时应参照X线片,分析台阶形成的原因及所在部位,选用较细的扩大器械,根据根管走向预弯,避开台阶。

在根管治疗中应熟悉根管解剖形态,准确掌握操作长度, 坚持无菌操作, 配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法, 能提高根管治疗的成功率。

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